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“宫颈癌疫苗”——之前苦于“没得打”,现在苦于“打哪个”

2018-09-13 14:58:27来源:

原标题:“宫颈癌疫苗”——之前苦于“没得打”,现在苦于“打哪个”

近日,随着北京能打“宫颈癌疫苗”消息的传出,仿佛再次掀起了“疫苗”热潮,之前苦于“没得打”,现在能打了,二价、四价、九价,又傻傻分不清楚了,究竟该“打哪个”?不同的适用人群和接种年龄,困惑和迷思尚多,《协和医学杂志》特约北京协和医院妇科肿瘤专业李雷副教授结合多年临床经验,对以下10个常见问题为您解疑。

(图片来源:北京协和医院 郎景和院士)

1. HPV和癌症什么关系?

HPV是人乳头瘤病毒的缩写。HPV有100多种,其中40多种和人类感染有关。

部分HPV能够导致癌症,被称为高危HPV类型;其他HPV会导致生殖道的疣(尖锐湿疣最多见),被称为低危HPV类型。

全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。

在美国,100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。

中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。

病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一,预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。

2. HPV如何传播?

HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV。此外,很少一部分感染可能通过极其亲密的接触进行传播。

如何形容极其亲密呢?就是什么衣服也不穿,天天搂在一起睡觉,才有可能传播HPV。所以,泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的,握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外,HPV特别脆弱,离开人体粘膜后就无法生存,因此HPV感染者的衣物、用品也无需消毒。

大约60%~80%的HPV感染是由男性传染给女性,剩下的是由女性传染给男性。

由于极其亲密的接触也会传播HPV,所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV(导致艾滋病的病毒)不一样,严格使用避孕套可隔绝100%的HIV感染。

3. 如何筛查?

鉴于高危HPV感染与癌症关系密切,因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。

国外的指南和共识是对30岁以上的女性(含30岁),最好每5年做1次宫颈癌筛查,包括:HPV DNA检测和宫颈细胞学检查(宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型,效果一样)。

对于21~30岁的女性,每3年做1次宫颈细胞学检查。

但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐,且宫颈癌发病年龄越来越小,个人建议筛查间隔应该适当缩短,HPV筛查也可从26岁(含26岁)开始。

低危类型的HPV要不要检查?可以很肯定地说,不需要检查!检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣,对症治疗就行了,筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗。

HPV异常结果怎么办?这个需要找肿瘤医师(最好是妇科肿瘤医师)咨询,因为这是高度专业的内容,不太适合科普。有些病还是让大夫去看。

男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低,而且在男性中,HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位,容易检查和诊断。这一点和女性不一样,女性的宫颈藏于阴道深处,不好查,因此需要规律HPV筛查。

4. HPV感染危害妊娠吗?

很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程,只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。

在中国和美国,大约20~40%的年轻女性是HPV感染者,因此HPV感染本身没有关系。

我们可以很肯定地说,高危HPV感染对妊娠基本没有影响,尤其对新生儿没有影响。

高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险(增加的极为有限,只有流行病学的价值),但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险,对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响,也不影响辅助生育结果。

高危HPV确实可能会发生垂直传播(就是由妈妈传给孩子),但只是临时现象,会在6个月内消失,并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。

但是如果发现生殖道疣,无论男性还是女性,还是应该去皮肤科积极诊断和治疗。在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的,不会癌变,容易治疗。

5. HPV感染怎么治疗?

郎景和院士及很多专家坚持认为,HPV感染无药可治,也根本不需要治疗!

感染HPV后,2年内大约80~90%的情况会自行消失。

进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗!!!进行HPV疫苗接种也是很好的治疗!

很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染,很不客气地说,这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗,只是增加患者的心理负担和经济花费。

6. HPV疫苗有效吗?

HPV疫苗接种不仅可以防癌,还可以降低生殖道疣的发生率。

HPV疫苗是从2006年上市的,目前有2价、4价和9价三种类型,都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗,但还没有形成气候,市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。

无论是哪一种类型的HPV疫苗,都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好,我的回答是:首先看年龄,适合接种哪一种;其次,年龄合适的话,能接种哪一种都行,都非常有效。

HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑,是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐(参见表2)。

7. HPV疫苗安全吗?

HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意,但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上,毕竟不可能让每个人的观点都统一。

大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性,绝大部分不良反应轻微,可迅速缓解,包括注射部位疼痛和红肿(约90%),头痛和乏力(约50%),其他不良反应还包括发热,恶心,眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。

HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况,担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。

8. HPV疫苗适用于哪些人?

国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂,我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。

(1)国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定可能会令人迷惑,但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。

(2)美国食品及药品管理局(FDAN)规定,HPV接种年龄是9~26岁(不含26岁)年轻人。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐所有11~12岁的男孩和女孩都接种HPV疫苗,对于同性恋或双性恋的男性,或者存在免疫系统破坏的男性和女性,在26岁前也应接种HPV疫苗。

(3)二价疫苗仅适合女孩和年轻女性,四价和九价疫苗不仅适合女孩和年轻女性,还适合男孩和年轻男性。

(4)有研究表明,对于45岁以下的女性,四价疫苗和九价疫苗接种都是有效的。九价疫苗接种的年龄可能更大一些。

(5)已经感染HPV的女性也可接种HPV疫苗。

(6)但最重要的接种年龄是青春期前和青春期的女孩和男孩,18岁以后接种就打了折扣。

(7)有性生活后、感染HPV后接种的效果就更差了。

(8)尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠,可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证,但是疫苗的免疫反应可能差一些。

9. HPV疫苗怎么接种?

主要原则是:

(1)无论哪一种疫苗,都是接种三针。第2针在第1针后1~2个月后接种,第3针在第1针后6个月后接种。

(2)第1针和第2针的时间间隔最为关键,应该在1~2个月时进行,不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。

(3)世界卫生组织接种策略咨询专家组(SAGE)在2014年推荐对于9~13岁的女孩HPV疫苗接种2剂即可,但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群,仍然推荐接种3剂。

(4)HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步,但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。

(5)目前坚决不主张在接种一种类型HPV疫苗后,又去接种另一种疫苗。我们前面说过,不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性,没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况,不主张重复接种,也不坚持反复接种。

10. HPV疫苗接种影响妊娠吗?

简单回答:不影响。包括三个方面:

(1)如前所述,尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。

(2)哺乳期接种是安全的。

(3)HPV疫苗接种后怀孕,对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1~3个月就够了。

本文作者:北京协和医院妇产科李雷副教授

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