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为什么扩瞳验光后近视度数反而更高了?

2018-08-14 14:58:45来源:

原标题:为什么扩瞳验光后近视度数反而更高了?

今天有一位同行询问,一8岁儿童在中心用做了快速扩瞳验光为-0.75D,告知家长患儿是真性近视。家长不能接受,2天药效消失后去眼镜店再做验光为PI——1.0,眼镜店告知孩子无近视,可以不用配镜,家长回来投诉了。为什么会出现这种情况,如何回答?

一般来说,使用睫状肌麻痹剂后,会使调节完全麻痹,而药效消失后,被消除的基本的生理性调节张力也会恢复,所以理论上睫状肌麻痹验光会比复光更“正”一些,即近视度数更低一些。但是临床上的确会观察到相反的情况。Why?

一、点药手法不对

滴药手法不对,滴药直接对着角膜滴,而角膜非常敏感,容易造成刺激性的泪液分泌,把药水 “冲走了”。被吸收的药剂量很少,没有达到足够的剂量效应。

正确的做法应该是:嘱患者头稍向后仰,眼向上看,操作者一手持棉签将下眼睑向下牵拉,充分暴露结膜囊,一手持眼药瓶,将药液滴入下穹窿部1滴(注意药瓶口不要碰到患者睫毛,造成污染),嘱患者轻轻闭眼2-3min,并按压眼角3-5min。

注意不要将眼药水直接滴在角膜上,否则容易引起患者不适。每次滴一滴即可,滴多了反而容易刺激泪液分泌,药物外溢。

临床上,滴眼药水的操作者常常是护士或者是医疗助理,可能会出现上述情况。

二、不同睫状肌麻痹剂的药效、点药次数和验光时机不同

不同的睫状肌麻痹剂的使用方法和检查时机不同,应注意区分:

复方托吡卡胺滴眼液(如:美多丽-P) 滴眼,5分钟1次,每次1滴,共4次; 每次滴眼后嘱闭眼,末次滴眼30分钟后检查。

环喷托酯滴眼液(如:赛飞捷) 滴眼,5分钟1次,每次1滴,2~3次; 每次滴眼后嘱其闭眼,末次滴眼30分钟后检查。该药刺激性强,可以在滴药前先使用表面麻药滴眼一次,5分钟后再点赛飞捷。

1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶(如:迪善) 滴眼,每日3次,连用3天共9次后检查。

不同睫状肌麻痹剂的程度也不同,有研究发现使用托吡卡胺滴眼液后还可能残余2~3D的调节力。也就是说,如果使用的是托吡卡胺,孩子还有可能在检影或做电脑验光时“过矫”,即近视的度数变高。

个体对睫状肌麻痹剂的起效时间也是有差异的。少数人对药物不敏感,麻痹起效时间推后,而做验光时其实还有较多残余调节,造成验光结果更偏近视。(我个人就是这种情况,我点美多丽-P,每5min一次,连续点药8次,从第一次点药后1h瞳孔才开始扩大,调节才开始麻痹)

所以如果在不同的医院,用不同的睫状肌麻痹剂,验光结果也会不同。比如在A医院用的是托吡卡胺,验光结果是-2.00D,而在B医院用了赛飞杰,验光结果是-1.50D。

三、家长对于验光的理解与医生的认识不同

家长关注的是视力是否是1.0,需要多少光度的镜片才能矫正到1.0,要戴多少近视度数的眼镜,这是从日常矫正的角度来考虑的。

而临床上有睫状肌麻痹验光和常瞳验光的区分。

睫状肌麻痹验光反映的是眼球在非生理条件下(使用了药物麻痹睫状肌)的眼球屈光状态,是作为儿童屈光状态的参考指标,是儿童屈光发育的“基线”,而不是验光配镜的标准。而常瞳验光下给配镜处方才是以配镜为目标的近视度数。而矫正视力目标不同,这个处方也是有差异的,比如:矫正到1.2需要-2.50D,而矫正到0.8只需要-2.00D,而家长并不会区分二者,只会认为孩子的近视是200度。

所以,应该向家长充分沟通,所谓的近视度数是在什么样条件(扩瞳/小瞳、矫正视力、足矫/欠矫?)下的度数。

四、瞳孔直径的变化

使用睫状肌麻痹会带来瞳孔扩大的效应,瞳孔扩大会造成眼球像差变大,引入高阶像差,即使屈光全矫正,矫正视力也可能会下降的。我们都有体会,即使视力是1.5的人,扩瞳后,视力也会下降。

此外,随着瞳孔的变大,角膜周边的屈光成分也会参与屈光,造成睫状肌麻痹后度数发生变化。比如:图1中,角膜地形图表现为周边的角膜散光,而中央部分角膜散光不大。这一类患者小瞳下周边有散光的角膜被瞳孔遮挡,不会对屈光成像影响,而当瞳孔扩大后,周边的散光角膜就会参与屈光了,表现为睫状肌麻痹后散光变大。(晶状体也会出现类似的情况)

图1 角膜中央散光小,周边散光大

所以,小瞳下,只有中轴的屈光系统参与成像,而散瞳后,中部、周边的眼球屈光组织都会参与成像,二者的验光度数也会不同,而这种差异与角膜地形图、晶状体周边的形态甚至眼球的形态都有关系。可以通过角膜地形图、像差分析等视觉质量检测设备发现。这时就会出现睫状肌麻痹验光的近视度数比常瞳还高的情况。

所以,小瞳和散瞳后眼球的屈光度数可能是不同的,而且随眼球形态不同,角膜、晶体、玻璃体、后极部巩膜周边形态不同,二者的验光结果差异会变大。

五、人为因素

孩子未充分配合,不让点药,眼液未充分进入到结膜囊,药效未发挥。

点错药。我们也遇到过把氯霉素当做睫状肌麻痹剂点眼的情况。

有的泪液分泌较多,或者孩子“被强制点药”在哭泣的儿童,点药后泪液稀释了药效。

六、小结

睫状肌麻痹验光的确会出现比小瞳验光更“负”,近视度数更高的情况。造成的原因包括使用的点药手法、睫状肌麻痹剂、散瞳造成的屈光变化、孩子的配合程度和家长的沟通等。

临床上应该尽量排除人为因素,排除“低级错误”同时和家长充分沟通。

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